R1 por segundo año consecutivo

Ya van 5 meses de la residencia de R2 y cada vez estoy más segura de que sé menos...
Porque la Psiquiatría es una especialidad inexacta, subjetiva, social.......
pero también estoy más segura de que me gusta y de que es una gran oportunidad para ayudar a los demás.
No he escrito hace mucho y esto tampoco se puede considerar una publicación en toda regla, pero sólo quería decir que no pierdo la esperanza.

El mundo necesita Psiquiatras con vocación, valores, con ética, con responsabilidad y con coraje.

y yo quiero ser uno de ellos.

De la Psiquiatría y (algunos de) sus demonios...

 

Tomado sin autorización del Huffington Post

Si, otra vez saliente de guardia, pero por duplicado. Tengo un "sandwich"* acumulado (Se escriba como se escriba emparedado en inglés), así que no respondo por lo que pueda salir.

La pasada guardia salí en un estado que pese a que llevo... a ver...  más o menos 60 guardias, me dejó descolocada.

Era la famosa noche de la "hiperluna". Muchos de mis amigos y de mis familiares bromearon conmigo los días previos: "Vas a ver muchos lunáticos!"... "Uy! Luna llena!"... "Todo el mundo te va a llegar descompensado..."  

Pues no.

No ví a un solo Psicótico. No ví a un solo Bipolar.

La guardia fué una pesadilla, desde que llegué a primera hora de la mañana no paré de trabajar hasta el día siguiente...pero ningún Trastorno Mental Grave.

¿Cómo es esto posible?
 Pues siendo:
 Un abanico de "pacientes" con ideas o tentativas autolíticas. Parece que a todo el mundo se le cruzó el cable o la luna influye en el control de los impulsos ( lo dudo), pero pasé toda la guardia viendo pacientes con más o menos intencionalidad autolítica.

Ya he comentado algo sobre mi percepción de los TP (aquí) aunque valga decir que cuando escribí esa publicación estaba atravesando una crisis del primer-año-de-la-especialidad-miedo-a-las-guardias.

Pero es que hablando de Trastornos de Personalidad, la medalla se la lleva, con diferencia, un paciente de la hiperluna.

Pasé toda la guardia consumida por sus demandas, por su manipulación, su histrionismo y hasta narcisismo. 

Lo peor es que al final, como es "tu paciente" y crea tan mal rollo en el área de Urgencias, terminas siendo tú un poco el chivo expiatorio de la frustración de los demás.

Con su exquisita formación extranjera, treintañero, con sus modales nobles y su aspecto de modelo, este paciente ha asumido que el mundo está a sus pies...y así lo vive y así se relaciona con todo lo que le rodea.

Yo no tengo experiencia.

Si alguna vez lo dudé, en esa guardia quedó patente:

No quería sujetarle... y me manipulaba constantemente para que no lo hiciera.

No quería medicarle... si estaba por una intoxicación, con alteración del estado de conciencia, no se supone que es contradictorio sedarle?

No estaba realmente "agitado"... ¿Qué se supone que hiciera?

¿Pincharle como reacción-castigo? 

Me hizo desgastarme en el conflicto interno de permanecer ecuánime, inalterable, ser profesional y no dejarme alterar...al menos externamente.

"No es personal...no es personal...no es personal..." me repetía constantemente... (Y una mierd...)

El que no lo haya vivido, que tire la primera piedra si le apetece. Nada más difícil que ayudar a alguien que no quiere ser ayudado.

Otros residentes me miraban con cara de pena... y eso es terrible, porque los verdaderos pacientes psiquiátricos no son así! ¡y a mí me encanta la psiquiatría! 

Salí de la guardia y al llegar a mi casa estaba temblando, con náuseas, piernas inquietas..yo que sé..!

Me desgastó mentalmente.

Yo se lo permití, pero por inexperiencia.

Alguien dirá ¿Por qué no llamaste a tu adjunto?

Y ¿Qué le digo? Tengo un paciente que está demandante, manipulador, histrioniforme... a las 3:00 a.m.?

Tal vez, en un universo paralelo.

Simplemente no lo supe manejar.

Se quemó enfermería, auxiliares, celadores.... todos, todos, salimos quemados... por un paciente. 

Es cierto que no paré de ver pacientes durante toda la guardia, pero no es la primera vez que me pasa.

Nunca había salido de una guardia tan derrotada.

La contratransferencia negativa existe en todas las especialidades, pero en Psiquiatría, los pacientes con Trastornos de la Personalidad, especialmente de tipo histriónico o mixto (Porque a veces no se sabe ni lo que tienen) son un verdadero reto.

No es algo que se resuelva con estudiar... doy fé.

Nota: Para algún lector (del par de ellos que tengo) que no sepa en el argot médico lo que es un sandwich, me refiero a cuando haces una guardia, libras un día y al siguiente vuelves a tener guardia.

JUEGO DE TRONOS

Ya perdí la cuenta de los días que tengo sin escribir. Como siempre los salientes de guardia son los mas prolijos y sin embargo no consigo sentarme y cuando finalmente lo hago ya todas las palabras se me han ido.

Hoy voy a abordar un tema peliagudo... pero sobretodo para mí misma. Si esto fuese un blog popular, con miles de visitas diarias seguramente podríamos establecer un dabate, pero como realmente soy yo conmigo misma y un par de lectores, casi que no voy a preocuparme.

Cuando empecé la especialidad, pasé por esa fase de "Soy médico...esto no es medicina...esto qué es...?" que afortunadamente ya superé:

 Soy médico, esto es medicina y dentro de esto hay muchos tipos de psiquiatras. Yo sé quien soy y por qué decidí dedicarme a esto.

Una de las cosas que precisamente caracteriza a la especialidad es la incertidumbre. Nada está escrito. Y cuando crees que has encontrado un par de pilares a los que aferrarte mientras te vas formando y aprendes... descubres que de eso nada y que todo sigue siendo...incierto.

Pero vayamos por partes.

Para nadie es un secreto que hasta ahora una de las bases del ejercicio psiquiátrico son los fármacos. "Neuropsiquiátricos" "Psicofármacos" o como quieran caracterizar al grupo. Como precisamente sé quien soy (O hasta ahora) y me sé médico, una de las cosas por las que me he preocupado, ha sido estudiar farmacología. Los pacientes, sean cardiópatas o psicóticos, nos dan un poder tácito basado en la confianza. Aunque un poco han cambiado las cosas desde la llegada de internet, básicamente los pacientes siguen siendo bastante paternalistas al respecto y en general, confían en lo que su médico les prescribe sin juzgarle, pues "se da por hecho" que el médico decide basándose en lo que estudia y su juicio clínico. "Primo non noscere".

Al empezar, como bien debe ser, te recomiendan libros y dan consejos. Un adjunto al que respeto mucho y por quien siento especial cariño (porque me gusta su bienhacer) me recomendó que estudiase Psicofarmacología por el Stahl. Y allí estoy yo, luchando con receptores y neuroanatomía (que siempre siempre me ha costado tanto!!!) y dando por "palabra de Dios" lo que me cuentan... que si hay una teoría de neurodesarrollo para la esquizofrenia... que si hay una desrregulación de aminas en los trastornos afectivos... que si los fármacos antipsicóticos atípicos son más específicos y actúan sobre los síntomas negativos...

...¿Qué? Esto no lo había escuchado yo... y me lo leo y me lo estudio y creo que  lo entiendo y lo asimilo... y lo encuadro dentro de la clínica... y resulta que leyendo internet (Así como un paciente cualquiera...) descubro un día que este mismo  Dr. Stahl dió unas conferencias diciendo que "la agomelatina era un gran fármaco... y en general hablando en favor de su uso" (parafraseando).

(O sea, el mismo que escribió el libro por el que yo estudio...!)

Bueno, sigue mi andadura. Empiezo a rotar en otros dispositivos de Salud Mental. Empiezo a ver a los pacientes que llevan una vida con su diagnóstico. Cada exploración psicopatológica que escribo lleva el "Impresiona de deterioro cognitivo que no puede determinarse si es de tipo procesual o farmacológico". Y veo. Y escucho. Y me sorprenden los pacientes. Les pregunto por los medicamentos, por los síntomas... y trato de aprender de ellos. Veo a adjuntos que me gustan. Adjuntos algunos con los que me identifico. Les pregunto en qué se basan para tal o cual terapéutica. Alguno se ha ofendido, otro me ha explicado. Yo voy acumulando mi propia evidencia. Veo profesionales diversos. familiares diversos. 

Acabo de borrar tres párrafos.

Lo que quiero decir, es que en esa guerra entre lo biológico y lo no biológico el que pierde es el paciente... ¿No puedo creer en la teoría del trauma y en el neurodesarrollo? ¿El hecho de que los antipsicóticos atípicos funcionen en cierto tipo de paciente y decida prescribirlo, significa que me ha comprado la industria? A veces hasta parece que es malo que se lance al mercado un nuevo medicamento. Y el otro extremo...porque lo diga el visitador médico no significa que es mejor...

 Yo creo que no hay que perder la perspectiva. Tenemos que tratar de trabajar en equipo desde cada campo del conocimiento... y sinceramente, dejarnos de guerras.

La medicina basada en la evidencia no lo es todo, porque no todo está estudiado. Las decisiones basadas sólo en la práctica clínica están sesgadas y le quitan derechos a los pacientes. No se puede (O bueno, eso es lo que yo voy a hacer) generalizar. El tratamiento psiquiátrico a mí me parece que es individualizado y sobretodo, no debería ser sólo con fármacos, aunque hasta ahora así haya sido. Tengo tanto que estudiar! Tanto por leer! Yo creo en los receptores cerebrales y en que el cerebro es un órgano maravilloso en el cual probablemente residan muchas de las explicaciones de los trastornos mentales... pero también creo que hay una multicausalidad y que por eso no podemos ser pedantes y deberíamos contemplar todas las opciones disponibles (Incluída la opinión del paciente) cuando prescribimos tratamientos.

Al final se me mezcló todo lo que quería decir y me salió una publicación muy diluída...pero eso es lo que pasa cuando no escribes en el saliente de guardia... las palabras se van.

Adjuntos

Pasa un año y una nueva camada de residentes se transforma mágicamente de un día para otro en súper adjuntos. Así como yo, que un día soy una R1 que no puedo firmar altas y al siguiente, mágicamente Zas! ya tengo la capacidad para saber cuando un paciente se puede dar de alta y cuando no. Bueno, vale, lo reconozco, esto no es así...te vas transformando con cada guardia en un poquito más sabio. Ganas experticia. Pero la Psiquiatría es muy traicionera. A las 4:00 a.m. no es igual que a las 16:00 p.m.

La entrada esta va de adjuntos. Siempre que salgo de guardia me pongo reflexiva y me inspiro. Hay muchas clasificaciones para los adjuntos, pero en la última guardia me dí cuenta de una muy importante: Hay adjuntos que te ven como a un ser inferior que está aprendiendo. Por aquello de la jerarquía lo de inferior. Asumen que saben más que tú y que tu siempre haces las cosas peor que ellos, que siempre hay algo que corregirte de tu evolución o de tu punto de vista. (Advierto que a mi me gusta debatir, no se trata de mi orgullo hablando porque alguien me corrija. Es una buena forma de aprendizaje, no me molesta ser corregida). Esos adjuntos a menudo son inseguros, y es evidente en los cambios de guardia, donde temen ser expuestos a críticas sobre si se ha dejado o ingresado o no a un paciente. Por eso rara vez hablan. Para eso está el residente, que siempre se equivoca. Los adjuntos que te ven como a un ser inferior, a menudo, casualmente, también piensan que tu tienes que trabajar más que ellos durante la guardia, y por ello desaparecen y demoran un montón en responderte si los llamas o simplemente no vienen. Algunos vienen pero te hacen arrepentirte de haberles llamado. Repito, es simple: Te ven como un ser inferior a ellos que está aprendiendo.

Luego está el otro tipo de adjunto: El que te ve como alguien igual a él que está aprendiendo. Este es el tipo de adjunto maravilloso con el que siempre quieres tener guardia. Te acompaña y si no está allí, te hace sentir que cuentas con él. No actúa como si fuera el dueño de la verdad, porque sabe que no lo es. A veces te pregunta tu opinión y cuando nota que cometes un error te lo hace ver con respeto y te explica por qué. Este tipo de adjunto sabe que le pagan un sueldo mucho mayor que el tuyo, no se olvida de que es el responsable de la guardia. Cuando das el cambio, sabes que está a tu lado, que va a defenderte si alguien empieza a quejarse de los muchos pacientes que dejaste o de ese Trastonazo de personalidad al que no le diste el alta.

 Dentro de este tipo de adjunto y del otro, pueden haber buenos o malos psiquiatras, no tiene nada que ver. Y es que en realidad, ¿Qué podría decirse para definir a un buen psiquiatra? El hecho de pretenderlo ya es erróneo. Creo que incluso escribí una vez sobre eso. Hay que ser culto, leer mucho, estar interesado en la persona que subyace debajo de la enfermedad, no perseguir fantasmas diagnósticos, tener una visión global del paciente y su entorno, pensar en la iatrogenia farmacológica, estar actualizado, ser humilde y reconocer las limitaciones... creo que sobretodas las cosas, querer de verdad hacer el bien al paciente. Tener genuino interés en quién es y respetarle.

 En mi caso que estoy aprendiendo a ser psiquiatra, trato de copiar las cosas que me parecen buenas de cada uno (todos las tienen) y de verme reflejada en las malas para ver si no las repito. (Que también todos tienen). Cuando la guardia se hace con el segundo tipo de adjunto, se convierten en un ejercicio de aprendizaje y se llevan mejor. Todas son estresantes y pesadas, pero cuando sientes que eres parte de un equipo, es difícil poder agradecerlo.

El grito. Munch

PSICOTERAPIA AUTOPERSONAL

Faringitis aparte, sigo en un estado de "desequilibrio emocional" que surge de mi vocación psiquiátrica (y las dudas asociadas).

Hoy me senté con papel en mano e intenté hacer una lista de las cosas buenas de la psiquiatría...el por qué elegí la especialidad y el peso que tienen para  mí los elementos que aún no han cambiado en mi percepción de la misma. Mi conclusión: No puedo concluir nada porque es tan amplia y yo sé tan poco... No sé nada de las Unidades de Rehabilitación o de Psicoterapia o de las consultas de Salud Mental. No me queda más remedio que esperar.

Estoy preparando un seminario sobre antidepresivos y a pesar de todo lo que he leído no me termino de enterar de nada. Mi otra conclusión: La angustia me está afectando cognitivamente o la desmotivación está haciendo bucle y por eso no me entero.

(...)

Que desperdicio.

Esto se me está saliendo de las manos.

Saliente de guardia...

Esta tarde vi una película que se llama Agosto. Es nueva. Con Julia Roberts, Meryl Streep.... no es difícil encontrarla.
Hago referencia a la película porque es amarga. Amarga, un poco como las guardias, como las cosas que llegan en las guardias....y me dejan exhausta y llena de preguntas... ¿Esto se trata de jugar a un juego de poderes, empleando mi energía en convencer a alguien de que puede estar bien, ser felíz...cuando no quiere ser convencido y está "bien" así? ¿Esta especialidad va de gente que quiere matarse...pero no quiere matarse de verdad sino para castigar a los demás? .........
No tengo ganas de estudiar. No tengo ganas de trabajar. Lo peor es que parece que va aflorando lo peor que tengo... me pasan por la cabeza conclusiones y juicios sobre los demás que no tengo derecho a hacer ¿Quién soy yo para juzgar a nadie?!!!
En esta especialidad (en todas, yo sé) es muy importante la vocación...es lo único que te ayuda a "la escucha empática" "el diálogo socrático..." ¿Quién tiene ganas de gastar sus energías en alguien que se mete de todo lo que existe y te dice que oye voces para pasar la noche en el hospital? Y si intentas "darle de alta" te amenaza con matarse? De verdad se trata de esto?
...luego sacas la cuenta y a lo mejor de todos los que viste, hubo alguien a quien pudiste ayudar... no porque "cures" o seas "buena gente" sino porque tuviste la oportunidad...el lugar y el momento...
lo importante es que ese paciente haga que valga la pena...
La película me dejó el mismo sabor en la boca que me dejan las guardias. Si alguien quiere saber lo que puede resultar la cara oculta de la Psiquiatría, ineludible y real... está presente y a ninguno de los psiquiatras les gusta.... véanla.
(Muy buenas actuaciones, pero es un dramón en toda regla...)
(Para saber más, pregunten -los que quieren elegir Psiquiatría- lo que son los Trastornos de la Personalidad)

Guardias

Estoy escribiendo desde un ordenador que no me permite editar correctamente el texto. Pido perdón de antemano, pues va a salir todo continuado, prácticamente sin forma. Ya lo arreglaré (o no) en casa. A continuación una carta, con destinatario y todo, que me permito compartir con los lectores de este blog. Querida pre-residente de psiquiatría: Así que finalmente te has presentado al MIR y lo has conseguido. Bueno, ya te había dicho que sólo se trataba de confiar en tus capacidades. Me escribes, me preguntas, me entregas con tu carta tu confianza. Casi te veo allí, sentada, con el corazón acelerado, haciendo listas. No poseo el don de la clarividencia (de hecho son pocos dones los que tengo) pero en nombre del afecto que me profesas y dados estos 8 meses que me separan de tu estado actual, voy a tratar de enumerar respuestas o al menos describir circinstancias. De tí, únicamente de tí, debe depender la decisión. Pero eso lo veremos más adelante. La Psiquiatría es una especialidad ambigua, amplia, de límites difusos y con una histora muy corta. Para estudiar Psiquiatría hay que leer mucho, muchísimo. Para ser un buen psiquiatra habría que tener mínimo una buena base de cultura general y saber algo de filosofía. Claro, hablando en términos de laboratorio. Hablando en términos ideales. Aprender que hay escuelas Francesa, Alemana, Americana... que cada quién te venderá la moto según lo haya aprendido... que tienes que leerlo todo y aprenderlo todo... sólo así podrías hacer lo que realmente es bueno para tus pacientes (Cömo podrías tu saberlo? buena pregunta... a 8 meses vista yo creo que es imposible.) Me preguntas ¿Cómo es estudiar Psiquiatría? y haces bien. Porque no es lo mismo estudiar psiquiatría que aprender a ser psiquiatra. Lo primero es divertido, o podría serlo. Estudiar Psiquiatría te deja maravillado, boquiabierto, empequeñecido. Te das cuenta de que no sabes nada y que será difícil que lo sepas. Descubre montones de enfermedades que no sabías que existían (Con un poco de suerte tal vez te plantees si algunas de ellas de verdad deberían ser enfermedades). Descubres fármacos que sirven para todo (O para nada). Descubres que existen muchas muchísimas cosas que desconocías. Estudiar psiquiatría es un tremendo descubrimiento. Aprender a ser psiquiatra? Ya es otro cantar. Para empezar tienes que aprender del sistema. Descubrirás que no es lo mismo ser psiquiatra aquí que en Finlandia (Aunque suena exagerado y podría aplicarse a cualquier especialidad, ninguna como esta.) Te vas a ver de repente metido en un océano en el que no estarás seguro de si remas hacia la orilla o hacia mar adentro. Si aprendes a no ir a la cárcel o a ayudar a la gente. Y qué es ayudar a la gente? Que no escuche voces o que las asuma como parte de sí? (...) Ya me puse complicada. Aprender a ser psiquiatra en esta época no tiene nada que ver con la época clásica. Entonces tenías un Mestro. Eras un pupilo. Seguías ciegamente a tu mentor. Ahora tienes datos de todo tipo. Estudios, multianálisis, Internet... Congresos patrocinados por la Industria y un par de ellos sin patrocinar. Másters, Expertos Universitarios...


Este es el segundo intento de carta. Lo anterior quedó cortado alli porque entré en un colapso nervioso. Voy a dejar la entrada tal cual por respeto a la destinataria, sin embargo, valga agregar que esto es un blog personal y que es una opinión. Ojalá y se animen a escribirle a esta misma pre residente con visiones más optimistas... Queda pendiente una segunda parte. Por cierto, la entrada se titula guardias porque estaba preguardia cuando la escribí...y hoy cuatro dias después, en la misma circunstancia.

Sonido de violines...