Cadaver Exquisito

Autores: Pablo Silva y María Berga

Tomado sin autorización de https://www.behance.net/gallery/1237043/Cadaveres-exquisitos-%28con-Maria-Berga%29

Érase hace muchos años, cuando pensaba dedicarme a escribir de verdad -esas cosas que pasan cuando somos adolescentes y tenemos mucha más fé en el mundo, o sea, menos experiencia- empecé un taller de escritura poética. No era tan adolescente porque estaba en la facultad, a decir verdad.
El taller, como no podría ser de otra manera, iniciaba con la asignación de lecturas. Había que leer...leer...leer.... y según los profesores, luego ser capaz de imitar. Una vez que eras capaz de imitar, entonces venía el siguiente paso, salir del lugar común.

Claro, dicho así suena coherente, pero soy una persona muy resolutiva que necesita ver resultados.... no me apetecía estar leyendo a Sor Juana Inés de la Cruz o a alguno de esos clásicos.... no me apetecía copiar...yo quería saltar directamente a mis palabras..las que palpitaban en mi, las que venían a verme por las noches.
Así que no nos entendimos muy bien los profesores y yo. Un par de meses después de retiré. La mejor lección que aprendí fué la del lugar común, lo que significaba que algo era "no visto antes" y sobretodo, lo difícil que esto es en la práctica.

Después vino una página web que permitía "publicar" tus escritos. Supongo que hay muchas, pero en aquella época esta representaba una gran comunidad y había cosas de muy buena calidad (Bueno, desde mis ojos que no son expertos) .  En esa página conocí a un poeta "publicado" y a muchos otros que como yo queríamos escribir, simplemente escribir aunque supiéramos que no éramos la resurrección de Neruda o Cortázar.

Fué allí cuando hice mi primer Cadáver Exquisito.

La analogía que vino a mi cabeza en esta postguardia, es precisamente como nuestros pacientes terminan siendo un cadáver exquisito nuestro. Como cada médico los ve ante sus ojos, recorta su parte secreta del puzzle que lleva adentro y que se refleja en el otro. Registra en su lenguaje esa mitad que aflora en el otro, constituyendo su párrafo.
El que viene detrás puede ser totalmente irreverente con las frases previas y donde el otro vió rasgos de personalidad, este ver hipomanía. Asi vamos tejiendo una historia clínica, pero sobretodo un retrato, que nunca ha debido existir. Nadie "es", todos somos un contínuo, un hoy, mañana, pasado... hace 3 años y dentro de 5.

Cada paciente, guardia tras guardia, termina siendo un Cadáver Exquisito.

Sueltas Conversaciones

 

 En medio de una guardia, a las 2:00 a.m., un residente a otro:
-Ya nos queda menos! Sólo dos años más...-
y el adjunto, que estaba sentado dos pasos más allá, con cara de "pobrecillos":
-Será que les quedan dos años para empezar... las guardias no se acaban nunca!-
-Bueno... -dice otro- a lo mejor puedo pasar sin hacerlas....-
-Pero si ni siquiera hay trabajo!- -No sacan plazas de los que se jubilan, no cubren las bajas ni las vacaciones...-
-Bueno, pues a lo mejor me presento otra vez al MIR y hago neurología...-
-¡¡¡Qué?!!! y aguantar esas guardias de Interna? Estás loco!-
-Yo con una privada y una guardia al mes mes iré moviendo-
...y entonces se escucha el sonido del busca .



Hay una adjunto que dice que no se le puede decir nada a los pacientes de sí. (La mayoría de mis pacientes saben de donde soy, mi entorno familiar y muchas de mis circunstancias). Hay un adjunto que dice que hay que hacerles ver a los pacientes que "somos el médico" y no hacer cosas como ayudarles a acercarse al baño o estar pendientes de detalles que "corresponden a enfermería" (Yo me siento al lado de los pacientes en las guardias -confieso que discrimino según la patología- y traigo un dulce si alguno cumpleaños... o un roscón de Reyes el 06 de enero...). Hay un adjunto que usa megadosis en los pacientes psicóticos y además es capaz de indicar hasta 4 tipos diferentes de antipsicóticos a la vez. (Yo cada vez tengo más miedo de indicarles antipsicóticos a los pacientes y cada vez más me planteo si el riesgo de síndrome metabólico con quetiapina u olanzapina vale la pena...) Estoy enumerando cosas que hago totalmente diferentes a mis adjuntos... porque cada día siento que estoy más sola en este mar.


Se presupone que los adjuntos saben más que yo. Cuando dudaba o estaba en desacuerdo, lo único que me reconfortaba era recurrir a los libros...
El Stahl, libro que me dijeron era IMPRESCINDIBLE que me lo supiera si quería ser una buena psiquiatra, ha perdido todo el respeto para mí, desde que leí una noticia por ahí en la que el autor había hecho una gira en latinoamérica promocionando la agomelatina como "uno de los mejores inventos" o algo así. Porque yo me planteo ¿Si quiero ser un médico sin conflictos de intereses, como es posible que estudie por un libro de alguien comprometido económicamente con los fabricantes de las moléculas? El Vallejo me parece un libro aséptico, como que es muy teórico pero no siento que me "ayude" a ser psiquiatra. Ahora estoy usando el de Beatriz.... no se qué (Perdón! Ya lo dije en el post anterior) y Fernández Liria (Creo que es así) y al menos siento que tengo un poo de orientación....pero claro, los ejemplos que ellos usan están para chuparse los dedos... Cuando tengo al paciente delante NO TENGO NI IDEA (¿Que era lo que decía el libro......?)
Luego, claro está, el librito de psicofarmacología de las guardias, el Azanza (Si, editado por un laboratorio). Ese si es verdad que lo utilizo, porque nunca me acuerdo de las cosas de memoria. El RTM que a veces también siento impregnado de conflictos de intereses.... y luego internet. Con todo lo que significa.

Un adjunto a un residente:
-Muchacho, pero si yo no estudié en toda la residencia!-
-Es que siento que no sé nada...-
-No te preocupes, tu apréndete  el caballo de batalla, ya tendrás tiempo de estudiar toda la vida..."

Un auxiliar administrativo de consultas hablando con una auxiliar de enfermería, cuando se les aproxima un residente:
-Perdón que les interrumpa, sólo quería comentarles que no recibo visitadores médicos-
-Pero Dr.! Usted que es tan agradable...mira lo antipático que resultó ser!-
-Bueno, es que...-
-¡No sé da cuenta de que ahora no nos van a regalar nada?!-
El residente no dijo nada más.
Al día siguiente les trajo una caja de boligrafos de colores de los chinos, borradores y libretas...

En la cafetería, un día cualquiera: Un adjunto a otro:
-Vas al congreso en Mordor?-
-Claro! Quién más va?-
-No sé, fulano y mengano, supongo-
-Yo nunca antes he estado en Mordor... a ver que tal-
-No te preocupes, las charlas que hay son todas malas, no nos perderemos de nada y nos damos una vuelta por la tierra media, no tengo intenciones de estar oyendo charlas...-
-Al último que fuí no dieron nada-
-Si, ya no dan nada de esos "pichigüilis"-
-Bueno, ya verás como la pasaremos de bien... seguro te encanta-


Todo lo anterior corresponde a ficción, por supuesto. Cualquier parecido con la realidad es sólo coincidencia. Si alguna persona se siente identificada, que sepa que es sólo producto de mi imaginación.

Macondo

(Justo al escribir el título, acabo de darme cuenta de las millones de veces que aparecerá este término en cualquier búsqueda de google... con todo mérito, además)


 



 Llevo desde Julio en un Centro de Salud Mental. Me he incorporado lleno de miedos por leyendas urbanas sobre esa rotación pero también con ganas, porque es un poco la Psiquiatría "real" en la que puedes "llegarle a la gente". (Ya en alguna otra ocasión he comentado mi percepción de que si no te importan los pacientes no deberías ser Psiquiatra, porque de eso se trata)

Bueno, es bastante surrealista. Cada centro funciona de una manera diferente. He hablado con otros compañeros que rotan en otros dispositivos y todo se hace diferente, desde la distribución de los pacientes, la gestión de la lista de espera, la derivación a Psiquiatría o psicología....

Los médicos de cabecera que te derivan también son de lo más variopintos y nunca llegas a estar del todo seguro si algunas de las derivaciones son una broma.... dado su contenido.

Paso consulta todos los dias (que no sean los otros que nombré) y generalmente veo a los pacientes frecuentemente.

He tratado de centrar la consulta en soluciones y hacer "psicoterapia breve" (Claro, todo autodidactismo porque yo no tengo formación al respecto...) a través de un libro que me recomendó un adjunto de Beatriz algo y otro señor (Que me perdonen pero no tengo memoria ahora mismo) y otro que se llama terapia centrada en soluciones. SE complementan.... me siento cómodo con ese estilo de trabajo con el paciente. A ver si puedo hacer un experto este año....

Por otro lado, trato de usar lo que dicen las GBPC españolas y ante la duda las de la NICE, si bien muy pendiente de los conflictos de intereses.... trato de repasar interacciones y efectos secundarios y poner el mínimo de medicación....y en aquellos que llevan años: quitar.

Aplicando la desprescripción también mejoran los pacientes. Menos a veces es más.

Respecto a mí y la relación con esta rotación.... Tengo un gen de la impuntualidad matutina...todo lo que sea estar a las 8:00 o menos, es casi imposible..así que llego todos los días tarde. (Allá se fueron los 0.000001 punto de puntualidad.) (Sí, es un sarcsmo porque no me importan las calificaciónes) .

Nunca sabes dnde vas a valorar a los pacientes, en que planta, en que puerta.... surrealista.

Y es que cuando finalmente me siento a un escritorio y enciendo el ordenador, no puedo evitar sentir que entro en un lugar pseudoreal/pseudofantástico y que un día de estos en la lista de pacientes, voy a tener de primera vez a Aureliano Buendía.

R1 por segundo año consecutivo

Ya van 5 meses de la residencia de R2 y cada vez estoy más segura de que sé menos...
Porque la Psiquiatría es una especialidad inexacta, subjetiva, social.......
pero también estoy más segura de que me gusta y de que es una gran oportunidad para ayudar a los demás.
No he escrito hace mucho y esto tampoco se puede considerar una publicación en toda regla, pero sólo quería decir que no pierdo la esperanza.

El mundo necesita Psiquiatras con vocación, valores, con ética, con responsabilidad y con coraje.

y yo quiero ser uno de ellos.

De la Psiquiatría y (algunos de) sus demonios...

 

Tomado sin autorización del Huffington Post

Si, otra vez saliente de guardia, pero por duplicado. Tengo un "sandwich"* acumulado (Se escriba como se escriba emparedado en inglés), así que no respondo por lo que pueda salir.

La pasada guardia salí en un estado que pese a que llevo... a ver...  más o menos 60 guardias, me dejó descolocada.

Era la famosa noche de la "hiperluna". Muchos de mis amigos y de mis familiares bromearon conmigo los días previos: "Vas a ver muchos lunáticos!"... "Uy! Luna llena!"... "Todo el mundo te va a llegar descompensado..."  

Pues no.

No ví a un solo Psicótico. No ví a un solo Bipolar.

La guardia fué una pesadilla, desde que llegué a primera hora de la mañana no paré de trabajar hasta el día siguiente...pero ningún Trastorno Mental Grave.

¿Cómo es esto posible?
 Pues siendo:
 Un abanico de "pacientes" con ideas o tentativas autolíticas. Parece que a todo el mundo se le cruzó el cable o la luna influye en el control de los impulsos ( lo dudo), pero pasé toda la guardia viendo pacientes con más o menos intencionalidad autolítica.

Ya he comentado algo sobre mi percepción de los TP (aquí) aunque valga decir que cuando escribí esa publicación estaba atravesando una crisis del primer-año-de-la-especialidad-miedo-a-las-guardias.

Pero es que hablando de Trastornos de Personalidad, la medalla se la lleva, con diferencia, un paciente de la hiperluna.

Pasé toda la guardia consumida por sus demandas, por su manipulación, su histrionismo y hasta narcisismo. 

Lo peor es que al final, como es "tu paciente" y crea tan mal rollo en el área de Urgencias, terminas siendo tú un poco el chivo expiatorio de la frustración de los demás.

Con su exquisita formación extranjera, treintañero, con sus modales nobles y su aspecto de modelo, este paciente ha asumido que el mundo está a sus pies...y así lo vive y así se relaciona con todo lo que le rodea.

Yo no tengo experiencia.

Si alguna vez lo dudé, en esa guardia quedó patente:

No quería sujetarle... y me manipulaba constantemente para que no lo hiciera.

No quería medicarle... si estaba por una intoxicación, con alteración del estado de conciencia, no se supone que es contradictorio sedarle?

No estaba realmente "agitado"... ¿Qué se supone que hiciera?

¿Pincharle como reacción-castigo? 

Me hizo desgastarme en el conflicto interno de permanecer ecuánime, inalterable, ser profesional y no dejarme alterar...al menos externamente.

"No es personal...no es personal...no es personal..." me repetía constantemente... (Y una mierd...)

El que no lo haya vivido, que tire la primera piedra si le apetece. Nada más difícil que ayudar a alguien que no quiere ser ayudado.

Otros residentes me miraban con cara de pena... y eso es terrible, porque los verdaderos pacientes psiquiátricos no son así! ¡y a mí me encanta la psiquiatría! 

Salí de la guardia y al llegar a mi casa estaba temblando, con náuseas, piernas inquietas..yo que sé..!

Me desgastó mentalmente.

Yo se lo permití, pero por inexperiencia.

Alguien dirá ¿Por qué no llamaste a tu adjunto?

Y ¿Qué le digo? Tengo un paciente que está demandante, manipulador, histrioniforme... a las 3:00 a.m.?

Tal vez, en un universo paralelo.

Simplemente no lo supe manejar.

Se quemó enfermería, auxiliares, celadores.... todos, todos, salimos quemados... por un paciente. 

Es cierto que no paré de ver pacientes durante toda la guardia, pero no es la primera vez que me pasa.

Nunca había salido de una guardia tan derrotada.

La contratransferencia negativa existe en todas las especialidades, pero en Psiquiatría, los pacientes con Trastornos de la Personalidad, especialmente de tipo histriónico o mixto (Porque a veces no se sabe ni lo que tienen) son un verdadero reto.

No es algo que se resuelva con estudiar... doy fé.

Nota: Para algún lector (del par de ellos que tengo) que no sepa en el argot médico lo que es un sandwich, me refiero a cuando haces una guardia, libras un día y al siguiente vuelves a tener guardia.

JUEGO DE TRONOS

Ya perdí la cuenta de los días que tengo sin escribir. Como siempre los salientes de guardia son los mas prolijos y sin embargo no consigo sentarme y cuando finalmente lo hago ya todas las palabras se me han ido.

Hoy voy a abordar un tema peliagudo... pero sobretodo para mí misma. Si esto fuese un blog popular, con miles de visitas diarias seguramente podríamos establecer un dabate, pero como realmente soy yo conmigo misma y un par de lectores, casi que no voy a preocuparme.

Cuando empecé la especialidad, pasé por esa fase de "Soy médico...esto no es medicina...esto qué es...?" que afortunadamente ya superé:

 Soy médico, esto es medicina y dentro de esto hay muchos tipos de psiquiatras. Yo sé quien soy y por qué decidí dedicarme a esto.

Una de las cosas que precisamente caracteriza a la especialidad es la incertidumbre. Nada está escrito. Y cuando crees que has encontrado un par de pilares a los que aferrarte mientras te vas formando y aprendes... descubres que de eso nada y que todo sigue siendo...incierto.

Pero vayamos por partes.

Para nadie es un secreto que hasta ahora una de las bases del ejercicio psiquiátrico son los fármacos. "Neuropsiquiátricos" "Psicofármacos" o como quieran caracterizar al grupo. Como precisamente sé quien soy (O hasta ahora) y me sé médico, una de las cosas por las que me he preocupado, ha sido estudiar farmacología. Los pacientes, sean cardiópatas o psicóticos, nos dan un poder tácito basado en la confianza. Aunque un poco han cambiado las cosas desde la llegada de internet, básicamente los pacientes siguen siendo bastante paternalistas al respecto y en general, confían en lo que su médico les prescribe sin juzgarle, pues "se da por hecho" que el médico decide basándose en lo que estudia y su juicio clínico. "Primo non noscere".

Al empezar, como bien debe ser, te recomiendan libros y dan consejos. Un adjunto al que respeto mucho y por quien siento especial cariño (porque me gusta su bienhacer) me recomendó que estudiase Psicofarmacología por el Stahl. Y allí estoy yo, luchando con receptores y neuroanatomía (que siempre siempre me ha costado tanto!!!) y dando por "palabra de Dios" lo que me cuentan... que si hay una teoría de neurodesarrollo para la esquizofrenia... que si hay una desrregulación de aminas en los trastornos afectivos... que si los fármacos antipsicóticos atípicos son más específicos y actúan sobre los síntomas negativos...

...¿Qué? Esto no lo había escuchado yo... y me lo leo y me lo estudio y creo que  lo entiendo y lo asimilo... y lo encuadro dentro de la clínica... y resulta que leyendo internet (Así como un paciente cualquiera...) descubro un día que este mismo  Dr. Stahl dió unas conferencias diciendo que "la agomelatina era un gran fármaco... y en general hablando en favor de su uso" (parafraseando).

(O sea, el mismo que escribió el libro por el que yo estudio...!)

Bueno, sigue mi andadura. Empiezo a rotar en otros dispositivos de Salud Mental. Empiezo a ver a los pacientes que llevan una vida con su diagnóstico. Cada exploración psicopatológica que escribo lleva el "Impresiona de deterioro cognitivo que no puede determinarse si es de tipo procesual o farmacológico". Y veo. Y escucho. Y me sorprenden los pacientes. Les pregunto por los medicamentos, por los síntomas... y trato de aprender de ellos. Veo a adjuntos que me gustan. Adjuntos algunos con los que me identifico. Les pregunto en qué se basan para tal o cual terapéutica. Alguno se ha ofendido, otro me ha explicado. Yo voy acumulando mi propia evidencia. Veo profesionales diversos. familiares diversos. 

Acabo de borrar tres párrafos.

Lo que quiero decir, es que en esa guerra entre lo biológico y lo no biológico el que pierde es el paciente... ¿No puedo creer en la teoría del trauma y en el neurodesarrollo? ¿El hecho de que los antipsicóticos atípicos funcionen en cierto tipo de paciente y decida prescribirlo, significa que me ha comprado la industria? A veces hasta parece que es malo que se lance al mercado un nuevo medicamento. Y el otro extremo...porque lo diga el visitador médico no significa que es mejor...

 Yo creo que no hay que perder la perspectiva. Tenemos que tratar de trabajar en equipo desde cada campo del conocimiento... y sinceramente, dejarnos de guerras.

La medicina basada en la evidencia no lo es todo, porque no todo está estudiado. Las decisiones basadas sólo en la práctica clínica están sesgadas y le quitan derechos a los pacientes. No se puede (O bueno, eso es lo que yo voy a hacer) generalizar. El tratamiento psiquiátrico a mí me parece que es individualizado y sobretodo, no debería ser sólo con fármacos, aunque hasta ahora así haya sido. Tengo tanto que estudiar! Tanto por leer! Yo creo en los receptores cerebrales y en que el cerebro es un órgano maravilloso en el cual probablemente residan muchas de las explicaciones de los trastornos mentales... pero también creo que hay una multicausalidad y que por eso no podemos ser pedantes y deberíamos contemplar todas las opciones disponibles (Incluída la opinión del paciente) cuando prescribimos tratamientos.

Al final se me mezcló todo lo que quería decir y me salió una publicación muy diluída...pero eso es lo que pasa cuando no escribes en el saliente de guardia... las palabras se van.

Adjuntos

Pasa un año y una nueva camada de residentes se transforma mágicamente de un día para otro en súper adjuntos. Así como yo, que un día soy una R1 que no puedo firmar altas y al siguiente, mágicamente Zas! ya tengo la capacidad para saber cuando un paciente se puede dar de alta y cuando no. Bueno, vale, lo reconozco, esto no es así...te vas transformando con cada guardia en un poquito más sabio. Ganas experticia. Pero la Psiquiatría es muy traicionera. A las 4:00 a.m. no es igual que a las 16:00 p.m.

La entrada esta va de adjuntos. Siempre que salgo de guardia me pongo reflexiva y me inspiro. Hay muchas clasificaciones para los adjuntos, pero en la última guardia me dí cuenta de una muy importante: Hay adjuntos que te ven como a un ser inferior que está aprendiendo. Por aquello de la jerarquía lo de inferior. Asumen que saben más que tú y que tu siempre haces las cosas peor que ellos, que siempre hay algo que corregirte de tu evolución o de tu punto de vista. (Advierto que a mi me gusta debatir, no se trata de mi orgullo hablando porque alguien me corrija. Es una buena forma de aprendizaje, no me molesta ser corregida). Esos adjuntos a menudo son inseguros, y es evidente en los cambios de guardia, donde temen ser expuestos a críticas sobre si se ha dejado o ingresado o no a un paciente. Por eso rara vez hablan. Para eso está el residente, que siempre se equivoca. Los adjuntos que te ven como a un ser inferior, a menudo, casualmente, también piensan que tu tienes que trabajar más que ellos durante la guardia, y por ello desaparecen y demoran un montón en responderte si los llamas o simplemente no vienen. Algunos vienen pero te hacen arrepentirte de haberles llamado. Repito, es simple: Te ven como un ser inferior a ellos que está aprendiendo.

Luego está el otro tipo de adjunto: El que te ve como alguien igual a él que está aprendiendo. Este es el tipo de adjunto maravilloso con el que siempre quieres tener guardia. Te acompaña y si no está allí, te hace sentir que cuentas con él. No actúa como si fuera el dueño de la verdad, porque sabe que no lo es. A veces te pregunta tu opinión y cuando nota que cometes un error te lo hace ver con respeto y te explica por qué. Este tipo de adjunto sabe que le pagan un sueldo mucho mayor que el tuyo, no se olvida de que es el responsable de la guardia. Cuando das el cambio, sabes que está a tu lado, que va a defenderte si alguien empieza a quejarse de los muchos pacientes que dejaste o de ese Trastonazo de personalidad al que no le diste el alta.

 Dentro de este tipo de adjunto y del otro, pueden haber buenos o malos psiquiatras, no tiene nada que ver. Y es que en realidad, ¿Qué podría decirse para definir a un buen psiquiatra? El hecho de pretenderlo ya es erróneo. Creo que incluso escribí una vez sobre eso. Hay que ser culto, leer mucho, estar interesado en la persona que subyace debajo de la enfermedad, no perseguir fantasmas diagnósticos, tener una visión global del paciente y su entorno, pensar en la iatrogenia farmacológica, estar actualizado, ser humilde y reconocer las limitaciones... creo que sobretodas las cosas, querer de verdad hacer el bien al paciente. Tener genuino interés en quién es y respetarle.

 En mi caso que estoy aprendiendo a ser psiquiatra, trato de copiar las cosas que me parecen buenas de cada uno (todos las tienen) y de verme reflejada en las malas para ver si no las repito. (Que también todos tienen). Cuando la guardia se hace con el segundo tipo de adjunto, se convierten en un ejercicio de aprendizaje y se llevan mejor. Todas son estresantes y pesadas, pero cuando sientes que eres parte de un equipo, es difícil poder agradecerlo.

El grito. Munch